Шесть ключей к нормальной окклюзии

Lawrence F. Andrews (DDS, Ph., San-Diego, California, USA)
The six keys to normal occlusion. [AJO-DO 1972 Sep (296-309)].

В этой статье будут обсуждаться шесть существенных вопросов, наблюдаемых в изучении 120 слепков неортодонтических пациентов с нормальной окклюзией. Эти вопросы будут названы как “шесть ключей к нормальной окклюзии”. В этой статье будет также обсуждаться важность этих шести ключей, отдельно и в совокупности, в успешном ортодонтическом лечении.

Ортодонты имеют преимущество классического алгоритма (использование классического принципа постановки ортодонтического диагноза), данный специальности полвека назад Энглем, что непременное условие правильной окклюзии Д бугор верхнего первого постоянного моляра должен находится в фиссуре между мезиальным и средним щечными буграми нижнего первого постоянного моляра.
Но Энгль, конечно, не утверждал, что только этого критерия будет достаточно. Клинический опыт и наблюдения результатов лечения, представленных на национальных собраниях и в других местах, резко увеличили значимость того факта, что только отношения самого моляра (положение этого критического мезиобуккального бугорка в пределах этого специального места) будет недостаточно. Слишком много моделей, обладающих этим жизненно важным отношением бугорка и фиссуры, даже после ортодонтического лечения, имели явные несоответствия, несмотря на приемлемые соотношения моляров по Энглю.
Постановка диагноза в таких случаях, которые были, очевидно, не идеальными, не была трудна, но и не была достаточна, поскольку это было субъективно и просто отрицательно. По-видимому, показан обратный подход: преднамеренный поиск, прежде всего, данных о том, что было характерным для моделей, которые, в соответствии с профессиональным суждением, не нуждались ни в каком ортодонтическом лечении. Такие данные, на основе логических парадигм, систематизированные в порядке уменьшения, могли бы составлять справочную группу, то есть основные стандарты, в соответствии с которыми любые отклонения могут быть признаны и измерены. Концепция вкратце заключалась в следующем: если знать, как правильно, то тогда можно непосредственно, последовательно и систематически идентифицировать и определить, что неправильно.
Сбор данных начался, и в течение четырех лет (с 1960 по 1964 гг.) 120 неортодонтических нормальных моделей было приобретено при сотрудничестве местных стоматологов, ортодонтов и главного университета. Избранные модели имели зубы, которые (1) никогда не имели ортодонтического лечения, (2) были приятной и открытой внешности, (3) имели в целом правильный прикус, и (4), на мой взгляд, не выиграли бы от ортодонтического лечения.
Коронки этой многоресурсной подборки были хорошо изучены, чтобы установить, какие характеристики, если таковые вообще имеются, можно найти во всех моделях. Некоторые теории сначала оправдывались, но потом отвергались, другие требовали модификации и выжили. Концепция Энгля о бугре моляра снова была утверждена. Но росло осознание того, что при виде с щечной стороны соотношение моляров в этих здоровых нормальных моделях имело 2 качества: не только одно Д классическое, но и второе, не менее важное.
Появились другие результаты. Ангуляция (мезиодистальный наклон) и инклинация (вестибуло-оральный наклон) стали предсказуемы в зависимости от индивидуальной формы зубов. У 120 неортодонтических ҫнормһ не было поворотов (ротаций). Между зубами не было никаких промежутков. Окклюзионная плоскость не была идентична у всех моделей, однако стремилась попасть в столь ограниченный диапазон разброса, что явно было отличительным признаком.
Предварительные выводы были сделаны, и шесть признаков были сформулированы в общих терминах. Однако, теперь было необходимо возвращение к дополнительному банку информации, ставшему доступным многим из наиболее квалифицированных американских ортодонтов Д это случаи лечения, демонстрируемые на встречах на государственном уровне. С 1965 до 1971 гг. были изучены 1150 из этих случаев, с целью определить, в какой степени присутствуют 6 признаков и позволяет ли отсутствие одного из них распознать другие признаки неправильной окклюзии, такие, как существование пространств или патологических окклюзионных взаимоотношений задних зубов.
Американское ортодонтическое лечение может рассматриваться как почти самое лучшее в мире. Большинство наших лидеров в этой области провело 10 или 15 лет в успешной практике перед передачей своих работ на эти национальные (американские) встречи. Нет сомнений в компетентности этих врачей. Тот факт, что в пределах 1150 моделей было найдено некоторое колебание в понимании превосходного результата, не подразумевает никакой неблагоприятной критики; напротив, это подтверждает факт искусства в ортодонтии. Немногие смогли бы утверждать, что ортодонтия, даже на самом высоком уровне, достигла окончательного развития. Последние, кто бы мог сделать такое утверждение, будут мастера, чья работа представлена для самого пристального исследования как равными по положению, так и новичками.
Поскольку прошло много времени с того момента, как мастера продемонстрировали примеры хороших результатов лечения, я в этой точке исследования предположил, что сравнение лучшего в результатах лечения (1150 случаев) и лучшего в природе (120 неортодонтических моделей) выявит различия, которые, будучи систематизированы, приведут к пониманию того, как можно помочь людям с помощью ортодонтии. Мы преднамеренно искали эти различия.
Вот эти шесть ключей.
Таким образом, шесть отличительных признаков были утверждены. Они были установлены как значимые исключительно, не только потому, что все они присутствовали в 120 неортодонтических моделях, но также и потому, что недостаток хотя бы одного из этих шести был дефектом, прогнозирующим неполноценный конечный результат.
Последующая работа разработала и обновила измерения и обеспечила статистический анализ результатов. Эти вопросы будут освещены в последующих статьях.
Вот эти признаки, обнаруженные во всех неортодонтических моделях:

1. Отношения моляра. Дистальная поверхность заднего щечного бугра верхнего первого моляра смыкается с мезиальной поверхностью мезиобуккального бугра нижнего второго моляра. Мезиальный небный бугор верхнего первого моляра находится в фиссуре нижнего первого моляра (клыки и премоляры находятся с щечной стороны в соотношении бугор Д соответствующее ему пространство между зубами-антагонистами, а с язычной Д в бугорково-фиссурном соотношении).
2. Ангуляция (мезиодистальный наклон) коронки (рис. 4). В этой статье термин коронковая ангуляция относится к ангуляции длинной оси коронки, а не к ангуляции длинной оси всего зуба. Как ортодонты, мы определенно работаем с коронками зубов, и поэтому коронки должны быть нашей отправной точкой или референтом, просто потому что они являются нашей клинической основой. Десневая часть длинной оси каждой коронки была дистальной к резцовой части, изменяющейся в связи с индивидуальным типом зубов. Длинная ось коронки всех зубов, кроме моляров, определяется как выпуклость, являющаяся наиболее видимой и центральной вертикальной частью губной или щечной поверхности коронки. Длинная ось коронки коренного зуба определяется по доминирующей вертикальной бороздке на щечной поверхности коронки.
3. Инклинация коронки (вестибуло-оральный наклон). Отклонение коронки относится к вестибуло-оральным отклонениям длинной оси коронки, не к отклонениям длинной оси всего зуба. (См. рис. 6)
   Отклонение всех коронок имело последовательную схему:
   • ПЕРЕДНИЕ ЗУБЫ (ЦЕНТРАЛЬНЫЕ И БОКОВЫЕ РЕЗЦЫ): Инклинация верхних и нижних передних коронок была достаточна для того, чтобы противостоять чрезмерному прорезыванию передних зубов и достаточна для создания точек контакта на небной поверхности резцов, что определяет положение задних коронок.
   • ВЕРХНИЕ ЗАДНИЕ ЗУБЫ (ОТ КЛЫКОВ ДО МОЛЯРОВ): в верхних задних зубах существует язычный наклон коронки. Это было постоянно и одинаково от клыков до вторых премоляров и более выражено в молярах.
   • НИЖНИЕ ЗАДНИЕ ЗУБЫ (ОТ КЛЫКОВ ДО МОЛЯРОВ). Язычный наклон коронки в нижних задних зубах прогрессивно увеличивается от клыков до вторых моляров.
4. Ротация. Не было никаких поворотов.
5. Пространства. Не было никаких пространств между зубами, точки контакта были плотные.
6. Окклюзионная плоскость. Плоскость окклюзии варьировалась от плоской до легкой кривой Шпея.

Шесть ключей к нормальной окклюзии вносят вклад индивидуально и все вместе к полной схеме окклюзии, и поэтому рассматриваются как основа успешного ортодонтического лечения.

• Ключ I. Молярное соотношение.

Первый из этих шести ключей это молярное соотношение. Неортодонтические нормальные модели последовательно демонстрировали, что дистальная поверхность заднего щечного бугра верхнего первого моляра смыкалась с мезиальной поверхностью мезиобуккального бугра нижнего второго моляра (рис. 1). Поэтому подвергается сомнению достаточность традиционного описания нормального молярного соотношения.

В соответствии с рис. 2.1, возможна окклюзия мезиобуккального бугра верхнего первого моляра в 1 год после прорезывания с фиссурой между мезиальным и средним бугром нижнего первого постоянного моляра (что выявлено Энглем), в то же время, ситуация остается неприемлемой для нормальной окклюзии.

Чем ближе задняя поверхность заднего щечного бугра первого постоянного моляра смыкается с мезиальными поверхностями мезиобуккального бугра нижнего второго моляра, тем больше возможность к нормальной окклюзии (рис. 2.2, 3,4). Рис.1 и 2.4 показывают найденные молярные соотношения в каждой из 120 неортодонтических нормальных моделей без исключения; то есть дистальная поверхность верхнего первого моляра смыкается со средней поверхностью нижнего второго моляра.

• Ключ II. Коронковая ангуляция. (далее ангуляция)

Десневая часть длинных осей всех коронок была более дистальна, чем режущая (рис. 3). На рис. 4 наклон коронки выражен в степенях “плюс” и “минус”. Степень наклона – это угол между длинной осью коронки (при рассмотрении с губной или щечной стороны) и линией, перпендикулярной окклюзионной плоскости.

“Плюс” используется, когда десневая часть длинной оси коронки дистальна к резцовой, “минус” используется, когда десневая часть длинной оси коронки мезиальна к резцовой.

Каждая неортодонтическая нормальная модель имела дистальный наклон десневой части каждой коронки, что было константой. Но наклон варьировался в зависимости от типа зуба, однако в пределах каждого типа степень и вид наклона были последовательны от человека к человеку

(так же как было найдено Вилом, в Атласе Форм Зубов, что расположение точек контакта соответствовало определенному типу зуба). Нормальная окклюзия зависит от правильного дистального наклона коронок, особенно верхних передних зубов, так как у них самые длинные коронки.

Давайте предположим, что прямоугольник занимает больше места при наклоне, чем тогда, когда все его углы прямые (рис. 5). Таким образом, степень наклона резцов, например, определяет величину занимаемого ими мезиодистального пространства, и поэтому значительно влияет как на окклюзию задних зубов, так и на эстетику передних зубов.

• Ключ III. Коронковая инклинация. (вестибуло-оральный наклон)

Третий ключ к нормальной окклюзии Д инклинация коронки (рис. 6). В этой статье инклинация коронки выражена в степенях “плюс” или”минус”, представляя собой угол, образованный линией перпендикулярной окклюзионной плоскости и линией, тангенциальной к участку bracket site (середина губной или щечной длинных осей клинической коронки зуба, при рассмотрении с мезиальной или дистальной сторон).
“Плюс” используется для обозначения ситуации, когда десневая часть линии тангенса (или коронки) смещена язычно по отношению к режущему краю, как показано на рис.6.A, “минус” используется, когда десневая часть линии тангенса (или коронки) смещена вестибулярно по отношению режущему краю, как иллюстрировано на рис.6.B.

• ИНКЛИНАЦИЯ КОРОНОК ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ.

Наклоны коронок верхних и нижних передних зубов сложно дополняют друг друга и существенно влияют на глубину прикуса и окклюзию задних зубов. Должным образом наклоненные коронки передних зубов способствуют образованию нормального перекрытия и соответствующей окклюзии задних зубов, в то время как слишком прямое или слишком наклоненное состояние передних коронок приводит к потере их функциональной гармонии и к глубокому перекрытию. На рис. 7.А верхние задние коронки находятся дальше их нормального положения, в то время как верхние передние коронки недостаточно наклонены. Когда передние коронки достаточно наклонены, как на рис. 7.B, можно увидеть, что задние зубы находятся в нормальном положении. Точки контакта перемещаются дистально вместе с увеличением положительной (+) инклинации передних коронок.

Даже когда задние зубы находятся в правильной окклюзии с нижними, нежелательные пространства оказываются где-нибудь между передними и задними зубами, как показано на рис. 8, если инклинация передних коронок недостаточна. Это пространство, в случаях лечения, часто неверно рассматривается как причина несоответствия размера зубов.

• ИНКЛИНАЦИЯ КОРОНОК ВЕРХНИХ ЗАДНИХ ЗУБОВ.

Пример инклинации коронок верхних задних зубов был последовательным в неортодонтических нормальных моделях. Отрицательное отклонение коронки присутствовало в каждом зубе от верхнего клыка до второго премоляра. Более отрицательный наклон коронок наблюдался у верхних первого и второго моляров (рис. 9).

• ИНКЛИНАЦИЯ КОРОНОК НИЖНИХ ЗАДНИХ ЗУБОВ.

Пример инклинации коронок нижних задних зубов был также последователен среди всех неортодонтических нормальных моделей. Прогрессивно больший “минус” наклона коронки наблюдался от нижних клыков до вторых нижних моляров (рис. 10).
Tip & Torque. (ангуляция и инклинация) Прежде чем мы начнем рассматривать четвертый ключ к нормальной окклюзии, давайте более детально обсудим очень важный фактор, включающий в себя клиническое применение второго и третьего ключей к окклюзии (ангуляция и инклинация) и их влияние на передние верхние коронки и на окклюзию в целом. Поскольку передняя часть верхней прямоугольной проволочной дуги повернута несколько язычно, то происходит пропорциональный мезиальный наклон коронок передних зубов. Если вы когда-либо чувствовали, что теряете опору в ангуляции при увеличении торка (инклинации), вы были правы.
Чтобы лучше понимать технику, вовлеченную в ангуляцию (tip) и инклинацию (torque), давайте представим картину несогнутой прямоугольной дуги с вертикальными проволоками, спаянными под 90 градусов, расположенными так, чтобы представить верхние центральные и боковые резцы, как на рисунке А и B рис. 11. При повороте передней части дуги язычно, вертикальные проволоки начинают сходиться, пока не станут как в колесе, тогда проволочная дуга будет согнута (повернута) под 90 градусов, это последовательно показано на рис. 11. C, D, и E. Соотношение Д приблизительно 4:1. На каждые 4 градуса язычной коронковой инклинации, приходится 1 градус мезиального схождения десневой части центральных и боковых коронок.
Например, как в C, если дуга изогнута язычно на 20 градусов в области центральных резцов, тогда результирующей становится Д 5° мезиального наклона каждого центрального и бокового резца. При этом, в среднем, дистальный наклон центральных резцов Д 5°, тогда было бы необходимым сделать изгиб в 10° на самой дуге, чтобы достичь 5° дистального наклона коронки. Эту механически сложную манипуляцию можно намного упростить, если наклон и поворот будут изначально заложены в пазе самого брекета, а не на дуге.

• Ключ IV. Повороты.

Четвертый ключ к оптимальной окклюзии заключается в том, что зубы не должны подвергаться нежелательным поворотам по оси. Пример патологии отображен на рис. 12, где линия вокруг моляра показывает, насколько, повёрнутый по оси, он занимает больше места в зубной дуге, что ведёт к нарушению окклюзии.

• Ключ V. Плотные контакты.

Пятый ключ заключается в наличии плотных контактов между зубами. (Никаких промежутков). У людей с несоответствием размеров коронок зубов и длины зубного ряда могут возникать серьёзные проблемы, во всех других случаях должны существовать плотные контакты. (Серьезные несоответствия размеров коронок зубов могут быть исправлены за счёт ортопедических конструкций, так что ортодонту не придётся жертвовать оптимальной окклюзией для закрытия промежутков.)

• Ключ VI. Окклюзионная плоскость.

Кривая Шпея на моделях челюстей у людей, не проходивших ортодонтическое лечение, но при этом имеющих ортогнатический прикус, варьируется от плоской до легкой вогнутости кривой Шпея (до 2 мм). Хотя не у всех людей при ортогнатическом прикусе абсолютно плоская кривая Шпея, я полагаю, что при ортодонтическом лечении необходимо достигать именно абсолютно плоской кривой Шпея (гиперкоррекция). Существует естественная тенденция кривой Шпея со временем углубляться, поскольку рост нижней челюсти вниз и вперед иногда происходит быстрее и продолжается дольше, чем рост верхней. Это является причиной того, что нижние передние зубы, ограниченные верхними передними зубами и губами, подвергаются перемещению кзади и кверху, а это приводит к их тесному расположению и/или тенденции к глубокому прикусу и вогнутой кривой Шпея. В задних отделах нижнего зубного ряда моляры (особенно третьи моляры) выдвигаются вперед даже после остановки роста. Это приводит к той же патологии. Если нижние передние зубы зафиксировать ретейнером до окончания роста, а третьи моляры удалить для стабилизации ортодонтического лечения, тогда можно рассчитывать на успешный результат ортодонтического лечения, при условии, что оно было правильным. Нижние передние зубы не нуждаются в ретенционном аппарате, а третьи моляры в удалении, если лечение проводится во взрослом возрасте, когда все процессы роста давно позади. Исключение составляют случаи лечения с перестройкой мышечного аппарата, наследственной патологии, а также неблагоприятные окружающие факторы.

Наилучшие межчелюстные контакты образуются при сравнительно плоской кривой Шпея. (рис. 13.B). Существует тенденция кривой Шпея углубляться после лечения по причинам, описанным выше. Для выравнивания кривой Шпея прежде всего необходимо создать хорошую основу. Это достигается путём связывания постоянных вторых моляров.
При глубокой кривой Шпея создаются условия для неправильного положения отдельных зубов на верхней челюсти, при этом оптимальная окклюзия невозможна. На рис. 13.А, только первый премоляр на верхней челюсти находится в правильном фиссурно-бугорковом контакте с нижней челюстью. Все остальные зубы имеют неправильные контакты. Только если необходимо дополнительное место, для обеспечения межчелюстных контактов, кривая Шпея может быть подвергнута гиперкоррекции (обратная кривая Шпея). В таком случае она уже не будет абсолютно плоской (рис. 13.С).

Заключение и комментарий.
Нормальные люди, как снежинки, все разные, однако, имеют много общего (одна голова, две руки, две ноги, и т.д.). 120 моделей челюстей людей, не проходивших ортодонтическое лечение, но при этом имеющих ортогнатический прикус, были изучены в этой работе. Все они разные, но в то же время они отображали 6 описанных характеристик. Отсутствие 1 или более из этих 6 приводит к окклюзии, которая уже не будет оптимальной.
Возможно, конечно, находить и оценивать модели, которые имеют такие недостатки, как потребности в коронках, из-за чего отсутствуют правильные контакты, но это проблемы терапевтического характера. Иногда нужно учесть все варианты, взвесить все “за” и “против”, чтобы найти путь к правильному лечению, где мы, возможно, должны будем идти на компромиссы. В этом и заключается профессионализм врача-ортодонта. Как ответственные специалисты, мы должны пытаться достигнуть максимально возможных результатов для наших пациентов. У нас нет лучшего конкурента, чем сама Природа, и она не идёт на компромиссы. Успешное ортодонтическое лечение вовлекает много дисциплин, не все из которых находятся в пределах нашего контроля. Компромиссное лечение приемлемо только при желании пациента или при генетически обусловленных патологиях. Таким образом, получив превосходные ориентиры и нормы, путём изучения 120 ортогнатических моделей челюстей, нужно, по возможности, к ним стремиться для достижения успешного ортодонтического лечения. Достижение желаемой окклюзии является результатом соблюдения всех шести ключей к оптимальной окклюзии.